В Комиссию по трудовым спорам 
_______________________________ 
 (укажите наименование Вашего Работодателя, 
а также организационно-правовую форму Работодателя.
Например, Профсоюз ООО «Ромашка»)                    
                                                                 От ______________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  
Адрес:_______________________________________________________
(укажите Ваш адрес)
                                                                      ______________________________
                                                                                               (контактные телефоны)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о нарушении работодателем трудового законодательства

Я, с __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года работал(-а)  (работаю) в ___________________________ (укажите полное наименование вашего работодателя или его организационно правовую форму, например: Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка») (далее – Работодатель) в должности ______________________ (укажите должность или должности, в которых вы работали за указанный период времени). Копия трудового договора № ___ (укажите номер договора – при его наличии - и его дату, по которому Вы работали)  от __ ________ 20__ года, копия трудовой книжки и приказа о назначении на должность прилагаются (не забудьте приложить копии трудовой книжки и приказа о назначении на должность – при наличии – к  заявлению).
В соответствии со статьей 114 ТК РФ работникам предоставляются ежегодные отпуска с сохранением места работы (должности) и среднего заработка.
Однако вопреки моему письменному заявлению (не забудьте приложить к  заявлению) Работодатель не предоставил мне указанный отпуск за период с __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года. 
В связи с этим задолженность Работодателя передо мной за нереализованные дни ежегодного оплачиваемого отпуска за __ (укажите количество дней отпуска, который должен был быть предоставлен) составляет _______________ (укажите размер задолженности) рублей. На момент обращения в суд с заявлением в удовлетворении моих неоднократных требований Работодатель не предпринял каких-либо попыток погасить указанную задолженность. 
На основании вышеизложенного, в соответствии со статьей 382 ТК РФ прошу обязать Работодателя выплатить мне сумму компенсации за нереализованный ежегодный оплачиваемый отпуск (указать количество дней отпуска) за период с __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года в размере ________ (укажите размер полагающихся вам выплат) рублей.

    Приложение (приложите к  заявлению все имеющиеся документы по Вашему делу, перечислив их и кратко описав):
    1.Копия трудового договора № ___ от __ ________ 20__ года на __ листах (укажите количество листов договора)  в 1 экземпляре;
    2. Копия трудовой книжки на __ (укажите количество листов трудовой книжки) листах в 1 экземпляре;
    3. Копия приказа о назначении на должность на __ (укажите количество листов трудовой книжки) листах в 1 экземпляре;
    4. Копия заявления на отпуск (при наличии) на __ (укажите количество листов) в 1 экземпляре. 

«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)