В Комиссию по трудовым спорам 
_______________________________ 
 (укажите наименование Вашего Работодателя, 
а также организационно-правовую форму Работодателя.
Например, Профсоюз ООО «Ромашка»)                    
                                                                 От ______________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  
Адрес:_______________________________________________________
(укажите Ваш адрес)
                                                                      ______________________________
                                                                                               (контактные телефоны)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о нарушении работодателем трудового законодательства

Я, с __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года работал(-а) (работаю) в ___________________________ (укажите полное наименование вашего работодателя или его организационно правовую форму, например: Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка») (далее – Работодатель) в должности ______________________ (укажите должность или должности, в которых Вы работали за указанный период времени). Копия трудового договора № ___ (укажите номер договора – при его наличии - и его дату, по которому Вы работали)  от __ ________ 20__ года, копия трудовой книжки и приказа о назначении на должность прилагаются (не забудьте приложить копии трудовой книжки и приказа о назначении на должность – при наличии – к  заявлению).
С __ ________ 20__ года и по __ ________ 20__ года с моего согласия (приложить письменное согласие) осуществлялась сверхурочная работа (работа в выходные или праздничные дни – укажите в случае необходимости). По поводу привлечения меня к сверхурочной работе (работа в выходные дни, праздничные дни -  указать при необходимости) были издан соответствующий приказ (не забудьте приложить приказ). В доказательство выхода на работу в указанные дни прилагаю выписку из вахтенной книги (посещаемости рабочего места), из которой видно, что я выходил(-а) на работу сверхурочно (или в выходные, праздничные дни – указать при необходимости). 
Задолженность Работодатель по заработной плате за указанные дни работы составляет _______________ (укажите размер задолженности по заработной плате) рублей. На момент обращения с заявлением в удовлетворении моих неоднократных требований о выплате заработной платы Работодатель не предпринял каких-либо попыток погасить указанную задолженность. 
Согласно статье 136 ТК РФ заработная плата должна выплачиваться не реже чем каждые полмесяца в день, установленный правилами внутреннего трудового распорядка, коллективным договором, трудовым договором.
Статья 236 ТК РФ устанавливает, что при нарушении работодателем установленного срока выплаты заработной платы, оплаты отпуска, выплат при увольнении и других выплат, причитающихся работнику, работодатель обязан выплатить их с уплатой процентов (денежной компенсации) в размере не ниже одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от невыплаченных в срок сумм за каждый день задержки начиная со следующего дня после установленного срока выплаты по день фактического расчета включительно.
Размер задолженности Работодателя по выплате процентов за задержку выплаты заработной платы составляет __________ (произведите расчет исходя из периода задолженности заработной платы) рублей.
На основании вышеизложенного, в соответствии со статьей 382 ТК РФ прошу обязать Работодателя выплатить мне задолженность по заработной плате за период работы с __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года и причитающиеся мне проценты с суммы задолженности в размере __________  за выход на работу в выходные (праздничные - указать при необходимости) дни (или за осуществление сверхурочной работы – указать при необходимости).

    Приложение (приложите к  заявлению все имеющиеся документы по Вашему делу, перечислив их и кратко описав):
    1.Копия трудового договора № ___ от __ ________ 20__ года на __ листах (укажите количество листов договора)  в 1 экземпляре;
    2. Копия трудовой книжки на __ (укажите количество листов трудовой книжки) листах в 1 экземпляре;
    3. Копия приказа о назначении на должность на __ (укажите количество листов) листах в 1 экземпляре;
    4. Копия приказа о привлечении к сверхурочным работам (в праздничные или выходные дни)  на __ (укажите количество листов) листах в 1 экземпляре;
   5. Копия согласия о выходе на работу (сверхурочную, в выходные или праздничные дни) на __ (укажите количество листов) листах в 1 экземпляре;
   6. Копия выписки из вахтенной книги (книги учета посещаемости и выхода на работу сотрудников) на __ (укажите количество листов) листах в 1 экземпляре. 

«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)