В Комиссию по трудовым спорам 
_______________________________ 
 (укажите наименование Вашего Работодателя, 
а также организационно-правовую форму Работодателя.
Например, Профсоюз ООО «Ромашка»)                    
                                                                 От ______________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  
Адрес:_______________________________________________________
(укажите Ваш адрес)
                                                                      ______________________________
                                                                                               (контактные телефоны)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о нарушении работодателем трудового законодательства

Я, с __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года работал(-а) (работаю) в ___________________________ (укажите полное наименование вашего работодателя или его организационно правовую форму, например: Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка») (далее – Работодатель) в должности ______________________ (укажите должность или должности, в которых вы работали за указанный период времени). Копия трудового договора № ___ (укажите номер договора – при его наличии - и его дату, по которому вы работали)  от __ ________ 20__ года, копия трудовой книжки и приказа о назначении на должность прилагаются (не забудьте приложить копии трудовой книжки и приказа о назначении на должность – при наличии – к заявлению).
__ ________ 20__ года ко мне было применено дисциплинарное взыскание в виде (указать вид взыскания) за совершение дисциплинарного проступка (указать в чем заключалась неисполнение или ненадлежащее исполнение работником возложенных на него трудовых обязанностей) 
Согласно статье 192 ТК РФ дисциплинарным проступком является неисполнение или ненадлежащее исполнение работником возложенных на него трудовых обязанностей по его вине. 
Заявляю, что моя вина в неисполнении (либо в ненадлежащем исполнении) возложенных на меня трудовых обязанностей отсутствует(указать обоснование, почему не было Вашей вины), считаю применение в отношении меня дисциплинарного взыскания незаконным и необоснованным.

На основании вышеизложенного, в соответствии со статьей 382 ТК РФ прошу обязать Работодателя снять с меня дисциплинарное взыскание.

    Приложение (приложите к  заявлению все имеющиеся документы по вашему делу, перечислив их и кратко описав):
    1.Копия трудового договора № ___ от __ ________ 20__ года на __ листах (укажите количество листов договора)  в 1 экземпляре;
    2. Копия трудовой книжки на __ (укажите количество листов трудовой книжки) листах в 1 экземпляре;
    3. Копия приказа о назначении на должность на __ (укажите количество листов) листах в 1 экземпляре;
    4. Копия приказа о применении дисциплинарного взыскания на __ (укажите количество листов) листах в 1 экземпляре. 

«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)