В Комиссию по трудовым спорам 
_______________________________ 
 (укажите наименование Вашего Работодателя, 
а также организационно-правовую форму Работодателя.
Например, Профсоюз ООО «Ромашка»)                    
                                                                 От ______________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  
Адрес:_______________________________________________________
(укажите Ваш адрес)
                                                                      ______________________________
                                                                                               (контактные телефоны)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о нарушении работодателем трудового законодательства

Я, с __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года работал (-а) в ___________________________ (укажите полное наименование вашего работодателя или его организационно правовую форму, например: Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка») (далее –Работодатель) в должности ______________________ (укажите должность или должности, в которых вы работали за указанный период времени). Копия трудового договора № ___ (укажите номер договора – при его наличии - и его дату, по которому вы работали)  от __ ________ 20__ года, копия трудовой книжки и приказа о назначении на должность прилагаются (не забудьте приложить копии трудовой книжки и приказа о назначении на должность – при наличии – к заявлению).
__ ________ 20__ года с меня были безосновательно удержаны суммы в размере ___________________ (указать суммы, удержанные из заработной платы) рублей из моей зарплаты. 
С __ ________ 20__ года и по настоящее время мне не была выплачена компенсация (возмещение) вследствие неправомерно осуществленных удержаний из заработной платы. На момент обращения с заявлением в удовлетворении моих неоднократных требований о выплате задолженности Работодатель не предпринял каких-либо попыток погасить указанную задолженность. 
На основании вышеизложенного, в соответствии со статьей 382 ТК РФ прошу обязать работодателя выплатить Работодателя мне сумму удержаний из моей заработной платы в размере __________________ (указать размер удержанных сумм из заработной платы) рублей.

    Приложение (приложите к заявлению все имеющиеся документы по вашему делу, перечислив их и кратко описав):
    1.Копия трудового договора № ___ от __ ________ 20__ года на __ листах (укажите количество листов договора)  в 1 экземпляре;
    2. Копия трудовой книжки на __ (укажите количество листов трудовой книжки) листах в 1 экземпляре;
    3. Копия приказа о назначении на должность на __ (укажите количество листов) листах в 1 экземпляре;
    4. Копии документов, подтверждающих удержание из заработной платы на __ (укажите количество листов) листах в 1 экземпляре.

«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)