_____________  __________________
                                                                                                   (должность)                    (наименование работодателя)     

                                                               От _________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить и выплатить мне пособие по временной нетрудоспособности за период с __ __ _____г. по __ __ _____г.   

Приложение: Копия листка нетрудоспособности на 1 л. в 1 экз. 

«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)