В (укажите наименование суда, в который подается заявление)
 
Истец/Представитель истца: (укажите ФИО,
 место жительства, могут быть указаны иные сведения: номера телефонов, факсов, адреса
электронной почты)
 
Ответчик: (укажите наименование ответчика, место нахождения, могут быть указаны иные сведения: номера телефонов, факсов, адреса электронной почты)

Цена иска: (сумма в рублях)

Исковое заявление

Я, (укажите ваше ФИО), в период с  «__» ________ 20__ года по «__» ________ 20__ года работал(-а)  (работаю) в (укажите полное наименование вашего работодателя (далее – Ответчик) в должности (укажите должность или должности, в которых Вы работали за указанный период времени). Копия трудового договора от «___» ________ 20__года № (укажите номер и дату трудового договора, по которому Вы работали при его наличии), копия трудовой книжки и приказа о назначении на должность от «___» _______ 20__года прилагаются (не забудьте приложить к исковому заявлению копии трудовой книжки и приказа о назначении на должность при наличии).
За период с «__» ________ 20__ года по «__» ________ 20__ года в соответствии со статьей 114 ТК РФ я имел(-а) право на получение ежегодного оплачиваемого отпуска. Однако вопреки моему письменному заявлению (не забудьте приложить копию заявления к исковому заявлению) Ответчик не предоставил мне указанный отпуск.
В связи с этим задолженность Ответчика передо мной за неиспользованные дни ежегодного оплачиваемого отпуска за ____ (укажите количество дней отпуска, который должен был быть предоставлен) составляет (укажите размер задолженности) рублей. Расчет задолженности прилагается.
На основании вышеизложенного и в соответствии   со  статьями 391,  392 Трудового кодекса Российской Федерации,  руководствуясь положениями статей 22, 24, 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:
Взыскать с Ответчика в мою пользу размер полагающихся мне выплат за неиспользованный ежегодный оплачиваемый отпуск (указать количество дней отпуска) за период с « __» ________ 20__ года по «__» ____________  20__ года в размере (укажите размер полагающихся вам выплат) рублей.

Приложение: (приложите к исковому заявлению все имеющиеся документы по вашему делу, перечислив их и кратко описав):
1. Копия искового заявления на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов искового заявления, число копий по количеству ответчиков и третьих лиц); 
2. Копия трудового договора  от « _» _______ 20__ года №__ на __ листах (укажите количество листов договора, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
3. Копия трудовой книжки на __ листах в ____ экземплярах (укажите количество листов трудовой книжки, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
4. Копия приказа о назначении на должность на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
5. Копия заявления на отпуск (при наличии) на ___  листах в ____ экземплярах укажите количество листов, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа).
6. Расчет задолженности за неиспользованные дни ежегодного оплачиваемого отпуска (подписывается истцом, его представителем) на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц).
7. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, копии этих документов для ответчиков и третьих лиц, если копии у них отсутствуют.
8. Доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия представителя истца.

«___» __________  20__ года.         
Истец/Представитель истца (при наличии у него полномочий на подписание заявления и предъявление его в суд):______________________(ФИО и подпись).