В (укажите наименование суда, в который подается заявление)
 
Истец/Представитель истца: (укажите ФИО,
 место жительства, могут быть указаны иные сведения: номера телефонов, факсов, адреса
электронной почты)
 
Ответчик: (укажите наименование ответчика, место нахождения, могут быть указаны иные сведения: номера телефонов, факсов, адреса электронной почты)

Цена иска: (сумма в рублях)

Исковое заявление

Я, (укажите ваше ФИО), в период с «__» ________ 20__ года по «__» ________ 20__ года работал(-а) (работаю) в (укажите полное наименование вашего работодателя) (далее – Ответчик) в должности (укажите должность или должности, в которых Вы работали за указанный период времени). Копия трудового договора от «___» ________ 20__года № (укажите номер и дату трудового договора, по которому Вы работали при его наличии), копия трудовой книжки и приказа о назначении на должность от «___» _______ 20__года прилагаются (не забудьте приложить к исковому заявлению копии трудовой книжки и приказа о назначении на должность при наличии).
Я обратился(-лась) к Ответчику «___»________ ___ года с заявлением расторгнуть со мной срочный трудовой договор с «___»________ ___ года.
По истечении срока предупреждения об увольнении я прекратил(-а) работу и подал(-а) требование о выдаче мне трудовой книжки, копии приказа о расторжении о расторжении трудового договора, справки о размере заработной платы, (могут быть указать другие документы, связанные с работой), а также об окончательном расчете со мной. В последний день работы трудовую книжку и указанные документы ответчик мне не выдал, окончательный расчет со мной не произвел.
Ввиду задержки в выдаче трудовой книжки и документов, связанных с работой у Ответчика, я не смог(-ла) устроиться на новую работу (или другие обстоятельства).
В соответствии со статьей 165 ТК РФ Ответчик обязан выплатить мне компенсацию за задержку по его вине выдачи мне трудовой книжки при увольнении. Размер моей средней заработной платы составляет (указать размер средней заработной платы) рублей в день. Подлежащая выплате компенсация рассчитывается за время с «___»________ ___ г. (произвести расчет по истечении трех дней с даты обращения с письменным требованием) и до даты фактической выдачи. На момент подачи иска размер компенсации составляет (укажите размер) рублей.
На основании вышеизложенного и в соответствии со  статьями 84.1, 165, 234, 237, 391, 392 Трудового кодекса Российской Федерации, руководствуясь положениями статей 22, 24, 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,
ПРОШУ:
Истребовать у Ответчика мою трудовую книжку, копию приказа о расторжении трудового договора со мной, справку о размере моей заработной платы, (другие документы, связанные с работой). 
Взыскать с Ответчика в мою пользу не выплаченную мне при увольнении заработную плату за (указать период) в размере (указать взыскиваемую сумму) рублей.
В связи с задержкой выдачи мне трудовой книжки взыскать с работодателя компенсацию в размере (укажите размер взыскиваемой суммы)  рублей.

Приложение: (приложите к исковому заявлению все имеющиеся документы по вашему делу, перечислив их и кратко описав):
1. Копия искового заявления на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов искового заявления, число копий по количеству ответчиков и третьих лиц); 
2. Копия трудового договора  от « _» _______ 20__ года №__ на __ листах (укажите количество листов договора, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
3. Копия приказа о назначении на должность на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
6. Расчет взыскиваемой суммы (подписывается истцом, его представителем) на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц).
7. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, копии этих документов для ответчиков и третьих лиц, если копии у них отсутствуют.
8. Доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия представителя истца.

«___» __________  20__ года.         
Истец/Представитель истца (при наличии у него полномочий на подписание заявления и предъявление его в суд):______________________(ФИО и подпись).