В (укажите наименование суда, в который подается заявление)
 
Истец/Представитель истца: (укажите ФИО,
 место жительства, могут быть указаны иные сведения: номера телефонов, факсов, адреса
электронной почты)
 
Ответчик: (укажите наименование ответчика, место нахождения, могут быть указаны иные сведения: номера телефонов, факсов, адреса электронной почты)

Цена иска: (сумма в рублях)

Исковое заявление

Я, (укажите ваше ФИО), в период с «__» ________ 20__ года по «__» ________ 20__ года работал(-а) (работаю) в (укажите полное наименование вашего работодателя) (далее – Ответчик) в должности (укажите должность или должности, в которых Вы работали за указанный период времени). Копия трудового договора от «___» ________ 20__года № (укажите номер и дату трудового договора, по которому Вы работали при его наличии), копия трудовой книжки и приказа о назначении на должность от «___» _______ 20__года прилагаются (не забудьте приложить к исковому заявлению копии трудовой книжки и приказа о назначении на должность при наличии).
С «___» ________ 20__ года я находилась (нахожусь) в на больничном в связи временной нетрудоспособностью (или в отпуске по беременности и родам) (копия листка о временной нетрудоспособности прилагается).
В соответствии со статьей 183 ТК РФ при временной нетрудоспособности работодатель выплачивает работнику пособие по временной нетрудоспособности в соответствии с федеральными законами.
Согласно статьям 183, 255 ТК РФ, части 5 статья 13 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ листок нетрудоспособности является основанием для выплаты работнику пособий по временной нетрудоспособности и по беременности и родам.
С «___» ________ 20__ года и по настоящее время не смотря на мое письменное заявление от «___»  ________ 20__ года  ( приложить к исковому заявлению) мне не было выплачено пособие по временной нетрудоспособности (или по беременности и родам).
Задолженность Ответчика составляет (укажите размер задолженности) рублей.
 На момент обращения в суд с исковым заявлением в удовлетворении моих неоднократных требований Ответчик не предпринял каких-либо попыток погасить указанную задолженность.
На основании вышеизложенного и в соответствии со  статьями 183, 391, 392 Трудового кодекса Российской Федерации, руководствуясь положениями статей 22, 24, 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,
ПРОШУ:
Взыскать с Ответчика в мою пользу полагающиеся мне выплаты за период с «__» ________ 20__ года по «__» ________ 20__ года в сумме (укажите размер причитающихся Вам выплат) рублей.

Приложение: (приложите к исковому заявлению все имеющиеся документы по вашему делу, перечислив их и кратко описав):
1. Копия искового заявления на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов искового заявления, число копий по количеству ответчиков и третьих лиц); 
2. Копия трудового договора  от « _» _______ 20__ года №__ на __ листах (укажите количество листов договора, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
3. Копия трудовой книжки на __ листах в ____ экземплярах (укажите количество листов трудовой книжки, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
4. Копия приказа о назначении на должность на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
5. Копия листка о временной нетрудоспособности (свидетельства о рождении ребенка при необходимости)    в ____ экземплярах (укажите количество листов, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
6. Расчет взыскиваемой суммы (подписывается истцом, его представителем) на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц).
7. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, копии этих документов для ответчиков и третьих лиц, если копии у них отсутствуют.
8. Доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия представителя истца.

«___» __________  20__ года.         
Истец/Представитель истца (при наличии у него полномочий на подписание заявления и предъявление его в суд):______________________(ФИО и подпись).