В (укажите наименование суда, в который подается заявление)
 
Истец/Представитель истца: (укажите ФИО,
 место жительства, могут быть указаны иные сведения: номера телефонов, факсов, адреса
электронной почты)
 
Ответчик: (укажите наименование ответчика, место нахождения, могут быть указаны иные сведения: номера телефонов, факсов, адреса электронной почты)

Цена иска: (сумма в рублях)

Исковое заявление

Я, (укажите ваше ФИО), в период с «__» ________ 20__ года по «__» ________ 20__ года работал(-а) (работаю) в (укажите полное наименование вашего работодателя) (далее – Ответчик) в должности (укажите должность или должности, в которых Вы работали за указанный период времени). Копия трудового договора от «___» ________ 20__года № (укажите номер и дату трудового договора, по которому Вы работали при его наличии), копия трудовой книжки и приказа о назначении на должность от «___» _______ 20__года прилагаются (не забудьте приложить к исковому заявлению копии трудовой книжки и приказа о назначении на должность при наличии).
 «___» ________ 20__ года ко мне было применено дисциплинарное взыскание в виде (указать вид взыскания) за совершение дисциплинарного проступка (указать в чем заключалось неисполнение или ненадлежащее исполнение работником возложенных на него трудовых обязанностей).
В соответствии со статьей 192 ТК РФ за совершение дисциплинарного проступка, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания: замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям.
Поскольку моя вина в неисполнении (либо в ненадлежащем исполнении) возложенных на меня трудовых обязанностей отсутствует (указать обоснование, почему не было Вашей вины), считаю применение в отношении меня дисциплинарного взыскания незаконным и необоснованным.  
 На основании вышеизложенного и в соответствии со  статьями 391, 392, 192 Трудового кодекса Российской Федерации, руководствуясь положениями статей 22, 24, 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,
ПРОШУ:
Признать незаконным примененное ко мне «__» ________ 20__ года дисциплинарное взыскание в виде (указать вид взыскания и на способ восстановления нарушенного права).

Приложение: (приложите к исковому заявлению все имеющиеся документы по вашему делу, перечислив их и кратко описав):
1. Копия искового заявления на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов искового заявления, число копий по количеству ответчиков и третьих лиц); 
2. Копия трудового договора  от « _» _______ 20__ года №__ на __ листах (укажите количество листов договора, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
3. Копия трудовой книжки на __ листах в ____ экземплярах (укажите количество листов трудовой книжки, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
4. Копия приказа о назначении на должность на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
5. Копия приказа о применении дисциплинарного взыскания на ___  листах в ____ экземплярах (укажите количество листов, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случает отсутствия у них указанного документа);
6. Расчет суммы возмещения ущерба (подписывается истцом, его представителем) на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц).
7. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, копии этих документов для ответчиков и третьих лиц, если копии у них отсутствуют.
8. Доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия представителя истца.
«___» __________  20__ года.         
Истец/Представитель истца (при наличии у него полномочий на подписание заявления и предъявление его в суд):______________________(ФИО и подпись).