В Профсоюз _______________________ 
 (укажите наименование Вашего Профсоюза и Работодателя, 
а также организационно-правовую форму Работодателя. 
Например, Профсоюз ООО «Ромашка»)
                              
                                                                 От ______________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  
                                                                      ______________________________
                                                                                            (контактные телефоны)                                  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о нарушении работодателем трудового законодательства

Я, с __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года работал(-а) (работаю) в ___________________________ (укажите полное наименование вашего работодателя или его организационно правовую форму, например: Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка») (далее – Работодатель) в должности ______________________ (укажите должность или должности, в которых вы работали за указанный период времени). Копия трудового договора № ___ (укажите номер договора – при его наличии - и его дату, по которому вы работали)  от __ ________ 20__ года, копия трудовой книжки и приказа о назначении на должность прилагаются (не забудьте приложить копии трудовой книжки и приказа о назначении на должность – при наличии – к  заявлению).
С __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года я находился (-лась) (или нахожусь) на больничном в связи с временной нетрудоспособностью (или в отпуске по беременности и родам) (копия листка о временной нетрудоспособности - приложите к  заявлению указанные документы). 
     В соответствии со статьей 183 ТК РФ при временной нетрудоспособности работодатель выплачивает работнику пособие по временной нетрудоспособности в соответствии с федеральными законами. Согласно статьям 183, 255 ТК РФ, части 5 статья 13 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»,  листок нетрудоспособности является основанием для выплаты работнику пособий по временной нетрудоспособности и по беременности и родам. 
С __ ________ 20__ года и по настоящее время, не смотря на мое письменное заявление от __ ________ 20__ года  (не забудьте приложить к  заявлению) мне не было выплачено пособие по временной нетрудоспособности (или по беременности и родам – укажите в случае необходимости). Задолженность Работодателя составляет _______________ (укажите размер задолженности) рублей. На момент обращения с заявлением в удовлетворении моих неоднократных требований Работодатель не предпринял каких-либо попыток погасить указанную задолженность. 
На основании вышеизложенного, прошу вашего содействия в том, чтобы взыскать с Работодателя в мою пользу размер полагающихся мне выплат за период с __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года в размере ________ (укажите размер полагающихся вам выплат).

    Приложение (приложите к  заявлению все имеющиеся документы по вашему делу, перечислив их и кратко описав):
    1.Копия трудового договора № ___ от __ ________ 20__ года на __ листах (укажите количество листов договора)  в 1 экземпляре;
    2. Копия трудовой книжки на __ (укажите количество листов трудовой книжки) листах в 1 экземпляре;
    3. Копия приказа о назначении на должность на __ (укажите количество листов) листах в 1 экземпляре;
    4. Копия листка о временной нетрудоспособности на __ (укажите количество листов) листах в 1 экземпляре;
    5. Копия свидетельства о рождении ребенка на __ (укажите количество листов) листах в 1 экземпляре. 

  «___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)