_____________  __________________
                                                                                                   (должность)                    (наименование работодателя)     

                                                               От _________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  

ЗАЯВЛЕНИЕ

Довожу до Вашего сведения, что с  __ _______ 20__ года (укажите дату(ы), когда с Вас были безосновательно удержаны средства) на незаконном основании с меня была удержана сумма в размере _______________ (укажите размер суммы) рублей. В связи с изложенным, прошу Вас вернуть указанную сумму. 

«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)