_____________  __________________
                                                                                                   (должность)                    (наименование работодателя)     

                                                               От _________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне трудовую книжку в связи с моим увольнением  с ___ __________ 20__ года (укажите дату последнего дня работы). 

«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                              (подпись)