В Комиссию по трудовым спорам 
_______________________________ 
 (укажите наименование Вашего Работодателя, 
а также организационно-правовую форму Работодателя.
Например, Профсоюз ООО «Ромашка»)                    
                                                                 От ______________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  
Адрес:_______________________________________________________
(укажите Ваш адрес)
                                                                      ______________________________
                                                                                               (контактные телефоны)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о нарушении работодателем трудового законодательства

Я, (укажите ваше ФИО), с __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года работал(-а)  (работаю) в ___________________________ (укажите полное наименование вашего работодателя или его организационно правовую форму, например: Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка») (далее – Работодатель) в должности ______________________ (укажите должность или должности, в которых вы работали за указанный период времени). Копия трудового договора № ___ (укажите номер договора – при его наличии - и его дату, по которому вы работали)  от __ ________ 20__ года прилагается (не забудьте приложить копию приказа о назначении на должность – при наличии – к заявлению).
Согласно ст. 212 ТК РФ работодатель обязан обеспечить:
- применение прошедших обязательную сертификацию или декларирование соответствия средств индивидуальной и коллективной защиты работников;
- приобретение за счет собственных средств и выдачу работникам специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, смывающих и обезвреживающих средств в соответствии с установленными нормами;
- организацию контроля за правильностью применения работниками средств индивидуальной и коллективной защиты.
Работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, имеют право на обеспечение средствами индивидуальной и коллективной защиты согласно требованиям охраны труда за счет средств работодателя (ч.1 ст.219 ТК РФ).
Однако, не смотря на необходимость (указать причину, вследствие которой Вам должны были выдать средства индивидуальной защиты) средства индивидуальной защиты мне выданы не были. 
В связи с этим мне был причинен физический ущерб на сумму _____ (указать сумму ущерба исходя из потраченных средств на лекарства, лечение, вызовы враче и т.д.), а также моральный ущерб (указать, в каком виде был причинен моральный). 
На основании вышеизложенного, в соответствии со статьей 382 ТК РФ прошу обязать Работодателя выплатить в мою пользу сумму причиненного физического ущерба в сумме _____ (указать сумму ущерба исходя из потраченных средств на лекарства, лечение, вызовы врача и т.д.)

    Приложение (приложите к заявлению все имеющиеся документы по вашему делу, перечислив их и кратко описав):
  1.Копия трудового договора № ___ от __ ________ 20__ года на __ листах (укажите количество листов договора)  в 1 экземпляре;
  2. Копия приказа о назначении на должность на __ (укажите количество листов) листах в 1 экземпляре;    
  3. Копии документов, свидетельствующих о причинении физического ущерба на ___ листах (укажите количество листов) в 1 экземпляре. 

«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)