В Комиссию по трудовым спорам 
_______________________________ 
 (укажите наименование Вашего Работодателя, 
а также организационно-правовую форму Работодателя.
Например, Профсоюз ООО «Ромашка»)                    
                                                                 От ______________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  
Адрес:_______________________________________________________
(укажите Ваш адрес)
                                                                      ______________________________
                                                                                               (контактные телефоны)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о нарушении работодателем трудового законодательства

Я, с __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года работал(-а) (работаю) в ___________________________ (укажите полное наименование Вашего работодателя или его организационно правовую форму, например: Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка») (далее – Работодатель) в должности ______________________ (укажите должность или должности, в которых вы работали за указанный период времени). Копия трудового договора № ___ (укажите номер договора – при его наличии - и его дату, по которому вы работали)  от __ ________ 20__ года, копия трудовой книжки и приказа о назначении на должность прилагаются (не забудьте приложить копии трудовой книжки и приказа о назначении на должность – при наличии – к заявлению).
С __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года я находился (-лась) (или нахожусь) в отпуске по уходу за ребенком (копия свидетельства о рождении ребенка прилагаются – приложите к заявлению указанные документы). 
С __ ________ 20__ года и по настоящее время не смотря на мое письменное заявление от __ ________ 20__ года  (не забудьте приложить к заявлению) мне не было выплачено ежемесячное пособие по уходу за ребенком за ___ месяцев (укажите количество месяцев, в течение которых не выплачивалось пособие). 
Задолженность Работодателя составляет _______________ (укажите размер задолженности) рублей. На момент обращения с заявлением в удовлетворении моих неоднократных требований Работодатель не предпринял каких-либо попыток погасить указанную задолженность. 
 В нарушение требований статьи 256 ТК РФ мне не выплачена сумма ежемесячного пособия по уходу за ребенком.
На основании вышеизложенного, в соответствии со статьей 382 ТК РФ прошу обязать Работодателя выплатить в мою пользу размер полагающихся мне выплат ежемесячных пособий за период с __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года в размере ________ (укажите размер полагающихся вам выплат).
    Приложение (приложите к заявлению все имеющиеся документы по Вашему делу, перечислив их и кратко описав):
    1. Копия трудового договора № ___ от __ ________ 20__ года на __ листах (укажите количество листов договора)  в 1 экземпляре;
    2. Копия трудовой книжки на __ (укажите количество листов трудовой книжки) листах в 1 экземпляре;
    3. Копия приказа о назначении на должность на __ (укажите количество листов трудовой книжки) листах в 1 экземпляре;
    4. Копия свидетельства о рождении ребенка на __ (укажите количество листов). 
   
«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                             (подпись)