_____________  __________________
                                                                                                   (должность)                    (наименование работодателя)     

                                                               От _________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить и выплачивать мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком с __ __ _____г.    

Приложение: 1. Копия свидетельства о рождении ребенка на 1 л. в 1 экз. 
	    2. Справка с места работы другого родителя ребенка о том, что он не использует отпуск по уходу за ребенком и не получает ежемесячного пособия по уходу за ребенком
«___»________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)