_____________  __________________
                                                                                                   (должность)                    (наименование работодателя)     

                                                               От _________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  

ЗАЯВЛЕНИЕ

Уведомляю Вас в том, что при осуществлении трудовой деятельности на моем рабочем месте отсутствуют средства индивидуальной защиты. Указанные средства не предоставляются, не смотря на то что ситуация на работе требует их немедленного применения. В соответствии со ст. 221 ТК РФ прошу предоставить соответствующие средства индивидуальной защиты. 
В связи с изложенным уведомляю Вас в том, что я отказываюсь от выполнения возложенных на меня обязанностей до исправления описанной ситуации. 

«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)