В Профсоюз _______________________ 
 (укажите наименование Вашего Профсоюза и Работодателя, 
а также организационно-правовую форму Работодателя. 
Например, Профсоюз ООО «Ромашка»)
                              
                                                                 От ______________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  
                                                                      ______________________________
                                                                                               (контактные телефоны)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о нарушении работодателем трудового законодательства

Я, с __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года работал(-а)  (работаю) в ___________________________ (укажите полное наименование вашего работодателя или его организационно правовую форму, например: Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка») (далее – Работодатель) в должности ______________________ (укажите должность или должности, в которых вы работали за указанный период времени). Копия трудового договора № ___ (укажите номер договора – при его наличии - и его дату, по которому вы работали)  от __ ________ 20__ года прилагается (не забудьте приложить копию приказа о назначении на должность – при наличии – к заявлению).
Согласно ст. 212 ТК РФ работодатель обязан обеспечить:
- применение прошедших обязательную сертификацию или декларирование соответствия средств индивидуальной и коллективной защиты работников;
- приобретение за счет собственных средств и выдачу работникам специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, смывающих и обезвреживающих средств в соответствии с установленными нормами;
- организацию контроля за правильностью применения работниками средств индивидуальной и коллективной защиты.
Работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, имеют право на обеспечение средствами индивидуальной и коллективной защиты согласно требованиям охраны труда за счет средств работодателя (ч. 1 ст. 219 ТК РФ).
Однако не смотря на необходимость (указать причину, вследствие которой вам должны были выдать средства индивидуальной защиты) средства индивидуальной защиты мне выданы не были. 
В связи с этим мне был причинен вред здоровью на сумму _____ (указать сумму ущерба исходя из потраченных средств на лекарства, лечение, вызовы враче и т.д.), а также моральный ущерб (указать, в каком виде был причинен моральный ущерб, обосновать сумму вреда). 
На основании вышеизложенного, прошу вашего содействия в том, чтобы взыскать с работодателя сумму причиненного вреда здоровью  в сумме _____ (указать сумму ущерба исходя из потраченных средств на лекарства, лечение, вызовы врачей и т.д.), а также моральный ущерб (указать, в каком виде был причинен моральный ущерб, обосновать сумму вреда).

    Приложение (приложите к заявлению все имеющиеся документы по вашему делу, перечислив их и кратко описав):
    1.Копия трудового договора № ___ от __ ________ 20__ года на __ листах (укажите количество листов договора)  в 1 экземпляре;
    2. Копия приказа о назначении на должность на __ (укажите количество листов) листах в 1 экземпляре;    
   3. Копии документов, свидетельствующих о причинении физического вреда здоровью  на ___ листах (укажите количество листов) в 1 экземпляре. 

«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)