В Профсоюз _______________________ 
 (укажите наименование Вашего Профсоюза и Работодателя, 
а также организационно-правовую форму Работодателя. 
Например, Профсоюз ООО «Ромашка»)
                              
                                                                 От ______________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  
                                                                      ______________________________
                                                                                               (контактные телефоны)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о нарушении работодателем трудового законодательства

Я, с __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года работала (работаю) в ___________________________ (укажите полное наименование вашего работодателя или его организационно правовую форму, например: Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка») (далее – Работодатель) в должности ______________________ (укажите должность или должности, в которых вы работали за указанный период времени). Копия трудового договора № ___ (укажите номер договора – при его наличии - и его дату, по которому вы работали)  от __ ________ 20__ года, копия трудовой книжки и приказа о назначении на должность прилагаются (не забудьте приложить копии трудовой книжки и приказа о назначении на должность – при наличии – к заявлению).
С __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года я находилась (или нахожусь) в отпуске по уходу за ребенком (копия свидетельства о рождении ребенка прилагаются  (приложите к заявлению указанные документы)). 
С __ ________ 20__ года и по настоящее время, не смотря на мое письменное заявление от __ ________ 20__ года  (не забудьте приложить к заявлению) мне не было выплачено ежемесячное пособие по уходу за ребенком за ___ месяцев (укажите количество месяцев, в течение которых не выплачивалось пособие). 
Задолженность Работодателя составляет _______________ (укажите размер задолженности) рублей. На момент обращения с заявлением в удовлетворении моих неоднократных требований Работодатель не предпринял каких-либо попыток погасить указанную задолженность. 
На основании вышеизложенного, прошу вашего содействия в том, чтобы взыскать с Работодателя в мою пользу размер полагающихся мне выплат ежемесячных пособий за период с __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года в размере ________ (укажите размер полагающихся вам выплат).
       
Приложение (приложите к заявлению все имеющиеся документы по вашему делу, перечислив их и кратко описав):
    1.Копия трудового договора № ___ от __ ________ 20__ года на __ листах (укажите количество листов договора)  в 1 экземпляре;
    2. Копия трудовой книжки на __ (укажите количество листов трудовой книжки) листах в 1 экземпляре;
    3. Копия приказа о назначении на должность на __ (укажите количество листов трудовой книжки) листах в 1 экземпляре;
    4. Копия свидетельства о рождении ребенка на __ (укажите количество листов). 
    
«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)