_____________  __________________
                                                                                                   (должность)                    (наименование работодателя)     

                                                               От _________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить и выплачивать мне пособие по беременности и родам  с __ __ _____г.    

Приложение: 1. Листок временной нетрудоспособности. 

 «___»________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)