_____________  __________________
                                                                                                   (должность)                    (наименование работодателя)     

                                                               От _________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  

ЗАЯВЛЕНИЕ

Сообщаю, что мне не было выплачено пособие по уходу за ребенком с __ _________ 20__ года по __ _______ 20__ года (укажите период, за который не было выплачено пособие). В связи с этим прошу выплатить мне задолженность (пособию по уходу за ребенком) в размере _______________ (укажите размер задолженности – если известно) рублей.
Приложение: Копия свидетельства о рождении ребенка на 1 л. в 1 экз. 

«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)