_____________  __________________
                                                                                                   (должность)                    (наименование работодателя)     

                                                               От _________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне задолженность по пособию по беременности и родам за период с ______________ по ____________________ (укажите период отпуска по беременности и родам).

Приложение: Копия свидетельства о рождении ребенка на 1 л. в 1 экз.

 
«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)